（一）事件概况
2024年2月2日9时54分许，张X驾驶临工LG936L轮胎式装载机在吉林北山玄武商城（玄武广场）进行清雪作业，车辆载雪后由玄武商城出发，途经北山风景区正门，行至卧波桥后右转将积雪倾倒至湖面后车辆回转倒行时，发生一起车辆侵害事件，造成1人去世亡。直接经济丢失80万元。
（二）事件调查组成立情形
事件发生后，吉林市委、市政府高度重视，责成船营区政府依法处理。2月2日，吉林市船营区公民政府授权区应急管理局为组长单位，组成由区总工会、区纪委监察委、吉林市公安局内保支队、船营区交巡警大队、船营区城市管理司法大队、德胜街道办事处为成员单位的“2·2”事件调查组（以下简称事件调查组）。同时约请区公民审查院派人参加事件调查事情。
（三）事件调查组调查办法
事件调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、看重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、讯问当事人、查阅有关文件资料、法律鉴定、综合剖析等办法，对事件进行了全面、深入、细致的调查取证。
（四）事件性子认定情形
经调查认定，这起事件是生产安全任务事件，事件等级为一样平常生产安全事件，事件类型为车辆侵害，管理分类为奇迹单位。
二、事件基本情形
（一）事件发生单位及其干系概况
1.吉林北山风景区管理中央基本情形
吉林北山风景区管理中央位于吉林市船营区德胜路51号，法定代表人李X，注册资金1089.7万元，统一社会信用代码12220200412656612F，社会组织类型奇迹单位，举办单位吉林市城市管理行政司法局，登记管理机关吉林市奇迹单位登记管理局。2024年3月机构改革后举办单位吉林市住房和城乡培植局。
宗旨和业务范围：供应休闲场所，丰富公民群众文化生活。卖力依法履行景区的方案培植和举动步伐掩护管理事情；卖力景区护林防火，林地绿地养护和管理事情；卖力景区（广场）环境卫生保洁、垃圾网络和清运事情；掩护景区（广场）公共秩序保障游客安全等活动。
2.吉林卓运人力资源做事有限公司基本情形
吉林卓运人力资源做事有限公司成立日期2017年11月3日，类型：有限任务公司（自然人投资或控股），法定代表人：徐子雯，注书籍钱：200万元整，统一社会信用代码：91220201MA14WHHU7B，业务期限：长期，住所：吉林市船营区泊逸台CW号网点1层22号网点。
经营范围：人力资源做事（不含职业中介活动、劳务叮嘱消磨做事）；城市绿化管理；企业管理咨询；物业管理；家政做事；专业清洁、洗濯、消毒做事。容许项目：劳务叮嘱消磨做事；职业中介活动。
3.事发部位情形
北山风景区因此山水景不雅观为主的寺庙、风景城市园林，一座卧波桥把湖水分成东、西两湖，桥长81米，桥宽16米，是园区正门进入风景区的唯一一条主干路。桥南侧为北山公园正门，正门外是玄武商城；桥北侧为铁路道口，途经铁路道口是北山九龙门广场及上山的各条支线道路。
4.工程承揽和供应资质情形
2023年7月20日，吉林北山风景区管理中央通过“政采云”平台将《吉林北山风景区管理中央2023年购置吉林北山风景区职员做事、清雪做事及保安做事项目》进行招标。
2023年9月8日，吉林卓运人力资源做事有限公司中标（成交）《吉林北山风景区管理中央2023年购置吉林北山风景区职员做事、清雪做事及保安做事项目》，中标价格2395000元。
吉林北山风景区管理中央与吉林卓运人力资源做事有限公司完成网上签约，签订了《政府采购购销条约》，条约编号：11N41265661220231。本条约签订之日起生效，职员做事、保安做事为1年做事期；清雪做事期为2023年10月1日至2024年4月15日，清雪总面积为12.5万平方米，清雪项目预算303060元。
2023年10月20日，吉林北山风景区管理中央技能科科长组织吉林卓运人力资源做事有限公司与王X元（自然人）在吉林北山风景区管理中央技能科签订了《二0二三年冬季清雪协议书》，卖力北山风景区12.5万平方米的清雪任务。实际清雪任务是北山风景区公民广场、北山公园正门广场和九龙门广场，面积约6.6万平方米，李春雷和王继元口头约定每平方米4元。其他位置由北山风景区管理中央员工自行清扫，面积约5.9万平方米。
2023年10月21日，吉林北山风景区管理中央技能科科长组织将王继元承包的北山园区内正门广场、九龙广场共计约2.8万平方米的清雪任务分包给隋宝国。同时，将玄武商城约1万平方米的清雪任务承包给隋X国，约定每平方米4元。2024年2月2日，事件发生后，吉林北山风景区管理中央技能科科长组织王继元与隋宝国在吉林北山风景区管理中央技能科补签了《二0二三年冬季清雪协议书》，隋X国卖力北山园区内正门广场、九龙广场及消防道路的清雪任务。
2023年11月1日，隋X国将自己承包的清雪任务中的3万平方米的机器清雪任务分包给张X，每平方米1.8元，两人签订了年份打印缺点的《二0二二年冬季清雪协议书》。
5.干系职员情形
（1）张X，男，身份证号：22072119821017XXXX，临工LG936L轮胎式装载机所有人，准驾车型C1，卖力北山园区内正门广场、九龙广场及玄武商城的机器清雪任务。
（2）隋X国，男，身份证号 ：22022119671209XXXX，卖力北山园区内正门广场、九龙广场及玄武商城的清雪任务。
（3）王X元，男，身份证号： 22021119650715XXXX，卖力北山风景区公民广场的清雪任务。
（二）事件发生的经由
2024年2月2日8时50分许，张X驾驶临工LG936L轮胎式装载机（铲车）开始清理北山风景区正门前玄武商城道路上的积雪。
监控视频系统回放显示
9:52:54，王X华（去世者）途经卧波桥桥北侧铁路道口上桥回走。9:53:19，张X驾驶铲车载雪后由玄武商城进入北山正门驶向卧波桥。9:53:33，吉BFR211玄色SUV汽车途经铁路道口驶入卧波桥北侧回走。9:53:52，张X驾驶铲车在卧波桥桥头约10米处右转举臂后将雪倒入湖边。9:54:01，张X完成倒雪后启车准备倒行，这时一辆吉BFR211玄色SUV汽车在铲车前方驶入鸣笛示意先行（张X口头描述），张X驻车让路。9:54:09，吉BFR211玄色SUV汽车经由王X华（去世者）左侧超过铲车后下桥左转。9:54:10，吉BFR211玄色SUV汽车经由铲车尾部下桥行驶。9:54:11，张X二次启动铲车开始倒行。9:54:16，王X华（去世者）行走下桥未不雅观望直接左转时被倒行的铲车撞倒后将其碾压致去世。
（三）职员伤亡和直接经济丢失情形
事件造成1人去世亡。去世者：王X华，女，身份证号：22020419531011XXXX，家庭住址：吉林市船营区桃园路258-4-59号。
事件直接经济丢失：去世亡赔偿金80万元。
三、事件应急处置及评估情形
（一）事件信息接报及相应情形
2024年2月2日16时15分，区应急局值班室接到吉林北山风景区管理中央电话报告：2024年2月2日9时54分许，吉林市北山风景区铲车清雪过程中发生一起车辆侵害事件，造成一人去世亡。区应急局、吉林市公安局内保支队等干系单位领导第一韶光赶到事件现场开展事件调查处理事情，并第一韶光向市应急局及干系领导报告了事件情形。
（二）事件应急接济处置情形
事件发生后，铲车司机张X下车第一韶光电话报告吉林北山风景区管理中央事情职员，吉林北山风景区管理中央事情职员同时向单位领导进行了报告。吉林北山风景区管理中央主任、副主任均在2分钟内到达事件现场组织应急接济。同时，副主任翟X辉拨打“120”急救电话。10时03分，“120”急救职员到达现场时，王X华（去世者）无意识，呼吸停滞，头部可见严重畸形，经确认其已去世亡。10时17分，“120”急救职员离开现场。吉林北山风景区管理中央副主任电话拨打了“110”和“122”报警电话。
（三）事件善后处置情形
事件发生后，市、区两级政府高度重视，指派专人卖力折衷涉事单位与王X华（去世者）家属进行沟通，积极对去世者家属进行安抚，稳定去世者家属感情。2月5日，吉林北山风景区管理中央与去世者家属达成赔偿协议，王X华（去世者）已火化安葬。
（四）事件应急处置评估
事件发生后，吉林北山风景区管理中央主任李X和副主任翟X辉第一韶光组织了应急接济，不涉及次生、衍生事故。市、区领导均第一韶光就事件处置作出支配安排，成立了“2·2”事件调查组。事件调查组连夜封闭施工现场、扣押作业车辆，开展现场勘察及取证事情。
四、事件缘故原由剖析
（一）直接缘故原由剖析
1.王X华（去世者），安全意识淡薄，在通过卧波桥左转行走时，未不雅观察、避让已经倒行的轮胎式装载机（铲车），导致事件发生。
2.张X，身份证号：22072119821017XXXX，准驾车型C1，违反了《中华公民共和国道路交通安全法》第十九条第四款，驾驶人应该按照驾驶证载明的准驾车型驾驶机动车之规定，违法驾驶临工LG936L轮胎式装载机，瞭望不到位，导致事件发生。
（二）事件干系考验检测和鉴定情形
1.去世亡缘故原由鉴定
经吉林市船营区公安法律鉴定中央鉴定：《法医学尸体考验鉴定书》（吉船）公（刑）鉴（法病）字〔2024〕1号，去世者王X华系被车辆碾压身体，造成严重的颅脑外伤去世亡。
2.临工LG936L轮胎式装载机车辆鉴定
经吉林市吉顺承机动车鉴定评估有限公司鉴定：《产品识别码为VLG0936LCD9023574的临工LG936L轮胎式装载机车鉴定评估见地书》（吉顺承〔2024〕估鉴字第02001号），被鉴定评估车辆刹车系统中的行车制动事情正常，驻车制动事情非常；车辆无缺度非常；车辆安全赞助举动步伐及功能缺失落。
（三）其他可能成分打消
1.经公安机关现场勘查、讯问等调查取证，打消了刑事案件和治安案件的可能。
2.经船营交巡警大队现场勘查核实后认定，打消交通事件。
（四）间接缘故原由剖析
1.张X，未能担保铲车在利用中所必需的资金投入，未对临工LG936L轮胎式装载机进行掩护和保养。一是该车无缺度非常，右侧倒车镜缺失落，右侧喇叭缺失落；二是该车安全赞助举动步伐不全，声光提示功能缺失落，无法对周边车辆及行人发出运行动作提示和警示。
2.隋X国，未能担保在清雪事情中安全生产所必需的资金投入，将北山风景区内正门广场、九龙广场、玄武阛阓的清雪任务中机器清雪事情分包给自然人张帅，其清雪车辆临工LG936L轮胎式装载机不具备安全利用条件，驻车制动事情非常，车辆无缺度非常，车辆安全赞助举动步伐及功能缺失落，且未能及时创造并肃清生产安全事件隐患。
3.吉林北山风景区管理中央，安全管理不到位。一是将北山玄武商城的清雪任务分包给不具备安全生产条件的社会自然人；二是未能创造并制止张帅违法驾驶临工LG936L轮胎式装载机的行为；三是未能及时创造并肃清临工LG936L轮胎式装载机存在的安全生产事件隐患。
五、事件任务的认定及处理建议
（一）因在事件中去世亡免予深究任务职员
王X华（去世者），安全意识淡薄，在通过卧波桥左转行走时，未不雅观察、避让已经倒行的轮胎式装载机（铲车），导致事件发生。王X华（去世者）对这起事件发生负有紧张任务，因在事件中去世亡免予深究任务。
（二）对事件有关任务职员的处理建议
1.张X，身份证号：22072119821017XXXX，准驾车型C1，违反了《中华公民共和国道路交通安全法》第十九条第四款，驾驶人应该按照驾驶证载明的准驾车型驾驶机动车之规定。张X违法驾驶临工LG936L轮胎式装载机，瞭望不到位，导致事件发生。张X对这起事件发生负有紧张任务，建议移交法律机关依法深究刑事任务。
2.隋X国，未能担保在清雪事情中安全生产所必需的资金投入。违反了《中华公民共和国安全生产法》第二十三条第一款规定。由船营区应急管理局依据《中华公民共和国安全生产法》第九十三条规定对其进行行政惩罚。
3.吉林北山风景区管理中央技能科卖力人（副科长主持事情），对吉林北山风景区管理中央年度清雪做事事情监督检讨、宣扬辅导不到位，未创造清雪事情中存在的安全隐患和问题。建议由吉林市住房和城乡培植局党委处理。
4.吉林北山风景区管理中央主任，在吉林北山风景区管理中央本年度清雪事情中未能有效履行紧张卖力人安全生产职责，督匆匆、检讨本单位安全生产事情，及时肃清安全生产事件隐患。建议由中共吉林市纪委监委处理。
5.吉林市城市管理局（原吉林市城市管理行政司法局）副局长，在吉林北山风景区管理中央本年度清雪事情中安全生产监督管理不到位，未能及时创造吉林北山风景区管理中央在清雪事情管理中存在的安全隐患和问题。建议由中共吉林市纪委监委处理。
六、事件戒备方法和整改建议
（一）吉林北山风景区管理中央
1．要负责落实安全生产主体任务，建立安全风险分级管控和隐患排查管理双重预防机制，定期剖析研判安全风险，做到剖析全面、辨识到位、方法有力。要开展全员安全教诲培训、熟习有关的安全生产规章制度和操作规程，理解事件应急处置方法，增强从业职员安全意识，提升安全本色和能力。
2．要深刻吸取事件教训，明确外包工程作业过程中各单位的安全生产管理职责，对外包工程作业现场的安全生产事情统一折衷、管理，定期进行安全检讨，创造安全问题的，应该及时督匆匆整改。
（二）吉林北山风景区管理中央监管部门
要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管谁卖力”的原则，理清职责，履职尽责，加强安全监管；要吸取事件教训，抓好安全生产排查整治事情，加强风险管控，堵塞监管漏洞，确保安全生产形势稳定。
船营区公民政府“2·2”事件调查组
2024年5月27日